{"text_format":"1","workbook":"xlsx","n_sheets":2,"sheets":["Arkusz1","Arkusz2"],"not_rendered":{"charts":0,"images":2,"macros":1,"external_links":0,"defined_names":0,"comments":0,"pivot_tables":0},"unopened":[],"bounds":{"document_bytes":16777216,"sheet_cells":100000,"rows_first":2000,"rows_last":500,"rows_between":2000,"halvings":0,"cell_chars":16384,"cell_head_chars":4096},"cells_cut":0,"cells_raw":0,"read":"whole","date_system":"1900"}

{"sheet":"Arkusz1","index":0,"n_rows":121,"n_cols":33,"rows_kept":121,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[6,0,7,18],[6,21,6,25],[6,27,6,31],[7,20,7,23],[7,24,7,27],[9,0,9,32],[11,0,14,1],[11,2,12,16],[11,18,12,32],[15,2,15,18],[15,20,15,22],[15,24,15,25],[15,27,15,32],[17,2,17,21],[17,23,17,32],[19,2,19,15],[19,19,19,28],[22,0,23,1],[24,3,24,23],[24,24,24,32],[25,3,25,23],[25,24,25,32],[26,3,26,23],[26,24,26,32],[27,3,27,23],[27,24,27,32],[28,3,28,23],[28,24,28,32],[29,3,29,23],[29,24,29,32],[30,3,30,23],[30,24,30,32],[31,3,31,23],[31,24,31,32],[34,0,34,1],[34,2,34,3],[34,4,34,20],[34,21,34,24],[34,25,34,28],[34,29,34,32],[35,2,35,20],[35,21,35,24],[35,25,35,28],[35,29,35,32],[36,2,36,3],[36,4,36,20],[36,21,36,24],[36,25,36,28],[36,29,36,32],[37,2,37,3],[37,4,37,20],[37,21,37,32],[38,2,38,3],[38,4,38,20],[38,21,38,24],[38,25,38,28],[38,29,38,32],[39,2,39,3],[39,4,39,20],[39,21,39,24],[39,25,39,28],[39,29,39,32],[40,2,40,3],[40,4,40,20],[40,21,40,32],[41,2,41,3],[41,4,41,20],[41,21,41,32],[42,2,42,3],[42,4,42,20],[42,21,42,24],[42,25,42,28],[42,29,42,32],[43,2,43,3],[43,4,43,20],[43,21,43,24],[43,25,43,28],[43,29,43,32],[45,0,46,1],[45,2,45,12],[45,21,45,24],[45,25,45,28],[45,29,45,32],[46,2,47,13],[46,14,46,20],[46,21,46,24],[46,25,46,28],[46,29,46,32],[47,14,47,20],[47,21,47,24],[47,25,47,28],[47,29,47,32],[49,2,49,12],[49,21,49,24],[49,25,49,28],[49,29,49,32],[50,2,51,13],[50,14,50,20],[50,21,50,24],[50,25,50,28],[50,29,50,32],[51,14,51,20],[51,21,51,24],[51,25,51,28],[51,29,51,32],[54,13,54,17],[54,18,54,20],[55,13,55,17],[55,18,55,20],[58,0,59,1],[58,2,58,9],[58,16,58,21],[58,23,61,31],[59,2,59,9],[59,16,59,21],[60,2,60,15],[60,16,60,21],[61,2,61,15],[61,16,61,21],[64,0,65,1],[64,2,64,19],[64,20,64,26],[68,0,69,1],[68,2,68,32],[72,0,72,1],[72,2,72,32],[75,0,75,1],[75,2,75,32],[76,0,76,1],[76,2,76,32],[77,3,79,32],[80,3,81,32],[82,3,84,32],[86,2,88,32],[90,2,95,32],[97,2,98,32],[100,0,102,1],[100,2,107,32],[110,0,113,1],[110,2,114,32]]}
["WNIOSEK o zawarcie umowy ubezpieczenia",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"00:00:00"]
["kosztów leczenia za granicą"]
["PROGRAM DLA PZŁ"]
[]
["PROSIMY UZUPEŁNIĆ WNIOSEK, A NASTĘPNIE GO WYDRUKOWAĆ I PODPISAĆ"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"PROSZĘ WPISAĆ OKRES UBEZPIECZENIA"]
["Na podstawie znanych mi Ogólnych Warunków Ubezpieczenia kosztów leczenia za granicą i kraju stałego pobytu zatwierdzonych Uchwałą Zarządu Wiener TU S.A. Vienna Insurance Group nr 125/16 z dnia 6 września 2016r.",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"od","2020-03-01",null,null,null,null," do ","2020-03-10",null,null,null,null,"*"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Liczba dni",null,null,null,{"$f":"IF(AB7<V7,\"BŁĄD DATY\",(AB7-V7)+1)","v":10}]
[]
["* Ochrona ubezpieczeniowa rozpoczyna się od dnia następnego po opłaceniu składki, pod warunkiem przesłania skanu uzupełnionego wniosku wraz z potwierdzeniem płatności składki ( w tytule przelewu proszę wpisać imię i nazwisko Ubezpieczającego)"]
[]
["Osoba zawierająca ubezpieczenie"]
[]
[null,null,"Imię                                                                                      ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Nazwisko"]
[null,null,"Adres zameldowania"]
[]
[null,null,"Ulica                                                                                                                             ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Nr domu ",null,null,null,"Nr lokalu",null,null,"Kod pocztowy"]
[]
[null,null,"Miejscowość                                                                                                         ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Kraj"]
[]
[null,null,"Adres e-mail",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Numer telefonu"]
[]
["Ubezpieczony/ Ubezpieczeni*",null,"DANE WYMAGANE W PRZYPADKU UBEZPIECZENIA WIĘCEJ NIŻ JEDNEJ OSOBY"]
[]
[null,null,"L.P.","Imię i nazwisko",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"PESEL"]
[null,null,1]
[null,null,2]
[null,null,3]
[null,null,4]
[null,null,5]
[null,null,6]
[null,null,7]
[]
[]
["Zakres ubezpieczenia",null,"Nr klauzuli",null,"Zakres ubezpieczenia",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Wariant I",null,null,null,"Wariant II",null,null,null,"Wariant III"]
[null,null,"KL - Koszty leczenia za granicą",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"40.000 euro",null,null,null,"70.000 euro",null,null,null,"100.000 euro"]
[null,null,1,null,"NNW - ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"20.000 zł",null,null,null,"30.000 zł",null,null,null,"50.000 zł"]
[null,null,2,null,"ASS - usługi assistance",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Pomoc finansowa - 2 000 EUR Organizacja i pokrycie kosztów opieki nad nieletnimi dziećmi - 2 000 zł"]
[null,null,3,null,"BP - ubezpieczenie bagażu podróżnego",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"2.000 zł",null,null,null,"3.000 zł",null,null,null,"4.000 zł"]
[null,null,4,null,"SS - ubezpieczenie sprzętu sportowego",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"2.000 zł",null,null,null,"3.000 zł",null,null,null,"4.000 zł"]
[null,null,5,null,"CHP - ubezpieczenie kosztów leczenia chorób przewlekłych",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"w ramach SU kosztów leczenia"]
[null,null,8,null,"KLSRW - ubezpieczenie kosztów leczenia powstałych w związku uprawianiem sportów wysokiego ryzyka (polowanie z użyciem broni palnej)",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"w ramach SU kosztów leczenia"]
[null,null,9,null,"KRP – ubezpieczenie kosztów ratownictwa i poszukiwań",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"5 000 euro",null,null,null,"lub",null,null,null,"15.000 euro"]
[null,null,12,null,"OC w życiu prywatnym z rozszerzeniem o uprawianie sportów wysokiego ryzyka oraz wyczynowe uprawianie sportu (polowanie z użyciem broni palnej)",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"100.000 euro",null,null,null,"100.000 euro",null,null,null,"100.000 euro"]
[]
["Wysokość składki za osobodzień",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Wariant I",null,null,null,"Wariant II",null,null,null,"Wariant III"]
[null,null," Z kosztami ratownictwa SU 5.000 EUR",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Europa",null,null,null,null,null,null,9.55,null,null,null,10.2,null,null,null,11.3]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Cały świat",null,null,null,null,null,null,11,null,null,null,12,null,null,null,13.2]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Wariant I",null,null,null,"Wariant II",null,null,null,"Wariant III"]
[null,null," Z kosztami ratownictwa SU 15.000 EUR",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Europa",null,null,null,null,null,null,10.9,null,null,null,11.5,null,null,null,12.6]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Cały świat",null,null,null,null,null,null,13.5,null,null,null,14.5,null,null,null,15.6]
[]
[]
[null,null,"Składka dodatkowa za osobodzień:                            ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"EUROPA",null,null,null,null,0.4]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"CAŁY ŚWIAT",null,null,null,null,0.5]
[]
[]
["Wybór ubezpieczenia",null,"Zakres terytorialny",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Europa",null,null,null,null,null,null,"PROSIMY WSKAZAĆ WYBRANE OPCJE UBEZPIECZENIA"]
[null,null,"Wariant ubezpieczenia",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Wariant I"]
[null,null,"Suma ubezpieczenia na koszty ratownictwa",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,5000]
[null,null,"Liczba osób Ubezpieczonych",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,1]
[]
[]
["Wysokość składki łącznej",null,{"$f":"IF(COUNTA(V7,AB7,C12,S12,#REF!,#REF!,#REF!,#REF!,#REF!,C20,T20)<11,\"NIE PODANO WSZYSTKICH DANYCH\",Y8*Q62*IF(Q59=\"Europa\",IF(Q61=5000,HLOOKUP(Q60,N46:AG47,2,0),IF(Q61=15000,HLOOKUP(Q60,N50:AG51,2,0))),IF(Q61=5000,HLOOKUP(Q60,N46:AG48,3,0),IF(Q61=15000,HLOOKUP(Q60,N50:AG52,3,0),))))","v":"NIE PODANO WSZYSTKICH DANYCH"}]
[null,null,"za cały okres ubezpieczenia "]
[null,null," "]
[]
["Sposób płatności składki",null,"Składka płatna jednorazowo "]
[]
[]
[]
["Numer konta do wpłaty składki",null,"71 1240 6960 4539 0315 1812 5612"]
[]
[]
["Klauzula informacyjna",null,"Administratorem danych osobowych jest Wiener TU S.A. Vienna Insurance Group z siedzibą w Warszawie (02-675), ul. Wołoska 22A. \nZ administratorem można kontaktować się pisemnie na adres siedziby administratora, poprzez formularz kontaktowy pod adresem www.wiener.pl, a od dnia 25 maja 2018 r. również za pośrednictwem inspektora ochrony danych - pod adresem email iod@wiener.pl. Z inspektorem ochrony danych może kontaktować się we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych."]
[null,null,"Pana/Pani dane osobowe mogą być przetwarzane w celu:\n\n"]
[null,null,"1. ","zawarcia i wykonania umowy ubezpieczenia, w tym dokonania oceny ryzyka ubezpieczeniowego – na podstawie art. 6 ust. 1 lit. b Rozporządzenia PE i R (UE) 2016/679 z dnia 27.04.2016 w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych (dalej zwane RODO);"]
[]
[]
[null,null,"2.","ewentualnie w celu dochodzenia lub obrony roszczeń związanych z umową ubezpieczenia – na podstawie art. 6 ust. 1 lit. f RODO, uzasadnionym interesem administratora jest dochodzenie lub obrona przez niego roszczeń;"]
[]
[null,null,"3.","ewentualnie w celu podejmowania czynności związanych z przeciwdziałaniem wypłacaniu nienależnych świadczeń \ni odszkodowań – na podstawie art. 6 ust. 1 lit. f RODO, uzasadnionym interesem administratora jest przeciwdziałanie wypłacaniu nienależnych świadczeń i odszkodowań;"]
[]
[]
[]
[null,null,"Dane osobowe mogą być udostępnione lub przekazane podmiotom upoważnionym do pozyskania danych osobowych na podstawie szczególnych przepisów prawa, innym zakładom ubezpieczeń i zakładom reasekuracji, audytorom, a także podmiotom przetwarzającym dane osobowe w imieniu administratora (na podstawie umowy z administratorem, w zakresie przez niego wskazanym i wyłącznie zgodnie z poleceniami administratora), w tym podmiotom przeprowadzającym likwidację szkody."]
[]
[]
[]
[null,null,"Dane osobowe będą przechowywane do momentu przedawnienia roszczeń z tytułu umowy ubezpieczenia lub do momentu wygaśnięcia obowiązku przechowywania danych wynikającego ze szczególnych przepisów prawa. W związku z przetwarzaniem danych osobowych przysługuje Panu/Pani prawo dostępu do danych, prawo żądania ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia ich przetwarzania. W zakresie, w jakim podstawą przetwarzania danych osobowych jest przesłanka prawnie uzasadnionego interesu administratora, przysługuje również prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych osobowych. W zakresie, w jakim dane są przetwarzane w celu zawarcia i wykonywania umowy ubezpieczenia, przysługuje także Panu/Pani prawo do przenoszenia danych osobowych, np. w celu przekazania danych innemu administratorowi danych. Ponadto przysługuje również Panu/Pani prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych."]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[null,null,"Podanie danych osobowych jest warunkiem zawarcia i wykonywania umowy ubezpieczenia oraz dokonania oceny ryzyka ubezpieczeniowego (bez podania danych osobowych nie jest możliwe dokonanie oceny ryzyka ubezpieczeniowego i zawarcie umowy ubezpieczenia)."]
[]
[]
["Oświadczenie osoby zawierającej ubezpieczenie",null,"Zobowiązuję się do zapłaty składki na podane konto w wysokości wynikającej z iloczynu składki za osobodzień za dany wariant ubezpieczenia oraz liczby osobodni.\nOświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są kompletne i zgodne z prawdą oraz zobowiązuje się informować Wiener TU S.A. Vienna Insurance Group o wszystkich zmianach w wyżej wymienionych danych. Przyjmuję do wiadomości, że podanie niezgodnych z prawda lub niepełnych informacji może spowodować skutki prawne, wynikające z Ogólnych Warunków Ubezpieczenia, na podstawie których zawierana jest umowa ubezpieczenia.\nPotwierdzam, iż przed zawarciem umowy ubezpieczenia otrzymałem i zapoznałem się z treścią Ogólnych Warunków Ubezpieczenia mających zastosowanie w umowie ubezpieczenia.\nWyrażam zgodę /Nie wyrażam* zgody na przetwarzanie moich danych osobowych podanych przeze mnie w treści niniejszego wniosku do celów marketingowych przez Wiener TU S.A. Vienna Insurance Group.\nWyrażam zgodę /Nie wyrażam* zgody na przetwarzanie moich danych osobowych podanych przeze mnie w treści niniejszego wniosku do celów marketingowych przez podmioty współpracujące z Wiener TU S.A. Vienna Insurance Group.\n*niepotrzebne skreślić"]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
["Dane do wysyłki wniosku wraz z potwierdzeniem opłacenia składki",null,"Wypełniony wniosek wraz z potwierdzeniem przelewu należy przesłać skanem na adres: zszczesniewska@modusbroker.pl, ewentualnie pocztą bądź na adres: \nŻaklina Szcześniewska\nKancelaria Brokerska MODUS Sp. z o.o.\nul. Gałeckiego 14\n96-100 Skierniewice\n"]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Miejscowość, data i czytelny podpis osoby zawierającej ubezpieczenie"]

{"sheet":"Arkusz2","index":1,"n_rows":0,"n_cols":0,"rows_kept":0,"cut":false,"hidden":false,"merged":[]}