{"text_format":"1","workbook":"xlsx","n_sheets":2,"sheets":["Arkusz1","Arkusz2"],"not_rendered":{"charts":0,"images":2,"macros":1,"external_links":0,"defined_names":0,"comments":0,"pivot_tables":0},"unopened":[],"bounds":{"document_bytes":16777216,"sheet_cells":100000,"rows_first":2000,"rows_last":500,"rows_between":2000,"halvings":0,"cell_chars":16384,"cell_head_chars":4096},"cells_cut":0,"cells_raw":0,"read":"whole","date_system":"1900"}

{"sheet":"Arkusz1","index":0,"n_rows":132,"n_cols":33,"rows_kept":132,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[7,0,8,18],[7,21,7,25],[7,27,7,31],[8,20,8,23],[8,24,8,27],[10,0,10,32],[13,0,16,1],[13,2,14,16],[13,18,14,32],[17,2,18,18],[17,20,18,22],[17,24,18,25],[17,27,18,32],[20,2,21,21],[20,23,21,32],[23,2,23,15],[23,19,23,28],[26,0,27,1],[28,3,28,23],[28,24,28,32],[29,3,29,23],[29,24,29,32],[30,3,30,23],[30,24,30,32],[31,3,31,23],[31,24,31,32],[32,3,32,23],[32,24,32,32],[33,3,33,23],[33,24,33,32],[34,3,34,23],[34,24,34,32],[35,3,35,23],[35,24,35,32],[36,3,36,23],[36,24,36,32],[39,0,39,1],[39,2,39,3],[39,4,39,20],[39,21,39,24],[39,25,39,28],[39,29,39,32],[40,2,40,20],[40,21,40,24],[40,25,40,28],[40,29,40,32],[41,2,41,3],[41,4,41,20],[41,21,41,24],[41,25,41,28],[41,29,41,32],[42,2,42,3],[42,4,42,20],[42,21,42,32],[43,2,43,3],[43,4,43,20],[43,21,43,24],[43,25,43,28],[43,29,43,32],[44,2,44,3],[44,4,44,20],[44,21,44,24],[44,25,44,28],[44,29,44,32],[45,2,45,3],[45,4,45,20],[45,21,45,32],[46,2,46,3],[46,4,46,20],[46,21,46,32],[47,2,47,3],[47,4,47,20],[47,21,47,24],[47,25,47,28],[47,29,47,32],[48,2,48,3],[48,4,48,20],[48,21,48,24],[48,25,48,28],[48,29,48,32],[50,0,51,1],[50,2,50,12],[50,21,50,24],[50,25,50,28],[50,29,50,32],[51,2,52,13],[51,14,51,20],[51,21,51,24],[51,25,51,28],[51,29,51,32],[52,14,52,20],[52,21,52,24],[52,25,52,28],[52,29,52,32],[54,2,54,12],[54,21,54,24],[54,25,54,28],[54,29,54,32],[55,2,56,13],[55,14,55,20],[55,21,55,24],[55,25,55,28],[55,29,55,32],[56,14,56,20],[56,21,56,24],[56,25,56,28],[56,29,56,32],[59,13,59,17],[59,18,59,20],[60,13,60,17],[60,18,60,20],[63,0,64,1],[63,2,63,9],[63,16,63,21],[63,23,66,31],[64,2,64,9],[64,16,64,21],[65,2,65,15],[65,16,65,21],[66,2,66,15],[66,16,66,21],[69,0,70,1],[69,2,69,19],[69,20,69,26],[73,0,74,1],[73,2,73,32],[77,0,77,1],[77,2,77,32],[80,0,81,1],[80,2,84,32],[82,0,83,1],[84,0,85,1],[86,0,86,1],[86,2,86,32],[87,3,89,32],[90,3,91,32],[92,3,94,32],[96,2,98,32],[100,2,105,32],[107,2,109,32],[111,0,113,1],[111,2,118,32],[121,0,123,1],[121,2,125,32]]}
[]
["WNIOSEK o zawarcie umowy ubezpieczenia"]
["kosztów leczenia za granicą"]
["PROGRAM DLA PZŁ"]
[]
["PROSIMY UZUPEŁNIĆ WNIOSEK, A NASTĘPNIE GO WYDRUKOWAĆ I PODPISAĆ"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"PROSZĘ WPISAĆ OKRES UBEZPIECZENIA"]
["Na podstawie znanych mi Ogólnych Warunków Ubezpieczenia kosztów leczenia za granicą i kraju stałego pobytu zatwierdzonych Uchwałą Zarządu Wiener TU S.A. Vienna Insurance Group nr 125/16 z dnia 6 września 2016r.",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"od","2019-03-01",null,null,null,null," do ","2019-03-10",null,null,null,null,"*"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Liczba dni",null,null,null,{"$f":"IF(AB8<V8,\"BŁĄD DATY\",(AB8-V8)+1)","v":10}]
[]
["* Ochrona ubezpieczeniowa rozpoczyna się od dnia następnego po opłaceniu składki, pod warunkiem przesłania skanu uzupełnionego wniosku wraz z potwierdzeniem płatności składki ( w tytule przelewu proszę wpisać imię i nazwisko Ubezpieczającego)"]
[]
[]
["Osoba zawierająca ubezpieczenie"]
[]
[null,null,"Imię                                                                                      ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Nazwisko"]
[null,null,"Adres zameldowania"]
[]
[]
[null,null,"Ulica                                                                                                                             ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Nr domu ",null,null,null,"Nr lokalu",null,null,"Kod pocztowy"]
[]
[]
[null,null,"Miejscowość                                                                                                         ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Kraj"]
[]
[null,null,"Adres e-mail",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Numer telefonu"]
[]
["Ubezpieczony/ Ubezpieczeni*",null,"DANE WYMAGANE W PRZYPADKU UBEZPIECZENIA WIĘCEJ NIŻ JEDNEJ OSOBY"]
[]
[null,null,"L.P.","Imię i nazwisko",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"PESEL"]
[null,null,1]
[null,null,2]
[null,null,3]
[null,null,4]
[null,null,5]
[null,null,6]
[null,null,7]
[null,null,8]
[]
[]
["Zakres ubezpieczenia",null,"Nr klauzuli",null,"Zakres ubezpieczenia",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Wariant I",null,null,null,"Wariant II",null,null,null,"Wariant III"]
[null,null,"KL - Koszty leczenia za granicą",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"40.000 euro",null,null,null,"70.000 euro",null,null,null,"100.000 euro"]
[null,null,1,null,"NNW - ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"20.000 zł",null,null,null,"30.000 zł",null,null,null,"50.000 zł"]
[null,null,2,null,"ASS - usługi assistance",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Pomoc finansowa - 2 000 EUR Organizacja i pokrycie kosztów opieki nad nieletnimi dziećmi - 2 000 zł"]
[null,null,3,null,"BP - ubezpieczenie bagażu podróżnego",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"2.000 zł",null,null,null,"3.000 zł",null,null,null,"4.000 zł"]
[null,null,4,null,"SS - ubezpieczenie sprzętu sportowego",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"2.000 zł",null,null,null,"3.000 zł",null,null,null,"4.000 zł"]
[null,null,5,null,"CHP - ubezpieczenie kosztów leczenia chorób przewlekłych",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"w ramach SU kosztów leczenia"]
[null,null,8,null,"KLSRW - ubezpieczenie kosztów leczenia powstałych w związku uprawianiem sportów wysokiego ryzyka (polowanie z użyciem broni palnej)",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"w ramach SU kosztów leczenia"]
[null,null,9,null,"KRP – ubezpieczenie kosztów ratownictwa i poszukiwań",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"5 000 euro",null,null,null,"lub",null,null,null,"15.000 euro"]
[null,null,12,null,"OC w życiu prywatnym z rozszerzeniem o uprawianie sportów wysokiego ryzyka oraz wyczynowe uprawianie sportu (polowanie z użyciem broni palnej)",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"100.000 euro",null,null,null,"100.000 euro",null,null,null,"100.000 euro"]
[]
["Wysokość składki za osobodzień",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Wariant I",null,null,null,"Wariant II",null,null,null,"Wariant III"]
[null,null," Z kosztami ratownictwa SU 5.000 EUR",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Europa",null,null,null,null,null,null,9.55,null,null,null,10.2,null,null,null,11.3]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Cały świat",null,null,null,null,null,null,11,null,null,null,12,null,null,null,13.2]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Wariant I",null,null,null,"Wariant II",null,null,null,"Wariant III"]
[null,null," Z kosztami ratownictwa SU 15.000 EUR",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Europa",null,null,null,null,null,null,10.9,null,null,null,11.5,null,null,null,12.6]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Cały świat",null,null,null,null,null,null,13.5,null,null,null,14.5,null,null,null,15.6]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
["Wybór ubezpieczenia",null,"Zakres terytorialny",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Cały świat",null,null,null,null,null,null,"PROSIMY WSKAZAĆ WYBRANE OPCJE UBEZPIECZENIA"]
[null,null,"Wariant ubezpieczenia",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Wariant III"]
[null,null,"Suma ubezpieczenia na koszty ratownictwa",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,5000]
[null,null,"Liczba osób Ubezpieczonych",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,2]
[]
[]
["Wysokość składki łącznej",null,{"$f":"IF(COUNTA(V8,AB8,C14,S14,C18,U18,AB18,C21,X21,C24,T24)<11,\"NIE PODANO WSZYSTKICH DANYCH\",Y9*Q67*IF(Q64=\"Europa\",IF(Q66=5000,HLOOKUP(Q65,N51:AG52,2,0),IF(Q66=15000,HLOOKUP(Q65,N55:AG56,2,0))),IF(Q66=5000,HLOOKUP(Q65,N51:AG53,3,0),IF(Q66=15000,HLOOKUP(Q65,N55:AG57,3,0),))))","v":"NIE PODANO WSZYSTKICH DANYCH"}]
[null,null,"za cały okres ubezpieczenia "]
[null,null," "]
[]
["Sposób płatności składki",null,"Składka płatna jednorazowo "]
[]
[]
[]
["Numer konta do wpłaty składki",null,"85 1240 6960 4539 0315 1806 8615"]
[]
[]
["Klauzula informacyjna",null,"Administratorem danych osobowych jest Wiener TU S.A. Vienna Insurance Group z siedzibą w Warszawie (02-675), ul. Wołoska 22A. \nZ administratorem można kontaktować się pisemnie na adres siedziby administratora, poprzez formularz kontaktowy pod adresem www.wiener.pl, oraz za pośrednictwem inspektora ochrony danych - pod adresem email iod@wiener.pl. Z inspektorem ochrony danych może kontaktować się we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych."]
[]
[]
[]
[]
[]
[null,null,"Pana/Pani dane osobowe mogą być przetwarzane w celu:\n\n"]
[null,null,"1. ","zawarcia i wykonania umowy ubezpieczenia, w tym dokonania oceny ryzyka ubezpieczeniowego – na podstawie art. 6 ust. 1 \nlit. b Rozporządzenia PE i R (UE) 2016/679 z dnia 27.04.2016 w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych (dalej zwane RODO);"]
[]
[]
[null,null,"2.","ewentualnie w celu dochodzenia lub obrony roszczeń związanych z umową ubezpieczenia – na podstawie art. 6 ust. 1 lit. f RODO, uzasadnionym interesem administratora jest dochodzenie lub obrona przez niego roszczeń;"]
[]
[null,null,"3.","ewentualnie w celu podejmowania czynności związanych z przeciwdziałaniem wypłacaniu nienależnych świadczeń \ni odszkodowań – na podstawie art. 6 ust. 1 lit. f RODO, uzasadnionym interesem administratora jest przeciwdziałanie wypłacaniu nienależnych świadczeń i odszkodowań;"]
[]
[]
[]
[null,null,"Dane osobowe mogą być udostępnione lub przekazane podmiotom upoważnionym do pozyskania danych osobowych na podstawie szczególnych przepisów prawa, innym zakładom ubezpieczeń i zakładom reasekuracji, audytorom, a także podmiotom przetwarzającym dane osobowe w imieniu administratora (na podstawie umowy z administratorem, w zakresie przez niego wskazanym i wyłącznie zgodnie z poleceniami administratora), w tym podmiotom przeprowadzającym likwidację szkody."]
[]
[]
[]
[null,null,"Dane osobowe będą przechowywane do momentu przedawnienia roszczeń z tytułu umowy ubezpieczenia lub do momentu wygaśnięcia obowiązku przechowywania danych wynikającego ze szczególnych przepisów prawa. W związku z przetwarzaniem danych osobowych przysługuje Panu/Pani prawo dostępu do danych, prawo żądania ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia ich przetwarzania. W zakresie, w jakim podstawą przetwarzania danych osobowych jest przesłanka prawnie uzasadnionego interesu administratora, przysługuje również prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych osobowych. W zakresie, w jakim dane są przetwarzane w celu zawarcia i wykonywania umowy ubezpieczenia, przysługuje także Panu/Pani prawo do przenoszenia danych osobowych, np. w celu przekazania danych innemu administratorowi danych. Ponadto przysługuje również Panu/Pani prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych."]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[null,null,"Podanie danych osobowych jest warunkiem zawarcia i wykonywania umowy ubezpieczenia oraz dokonania oceny ryzyka ubezpieczeniowego (bez podania danych osobowych nie jest możliwe dokonanie oceny ryzyka ubezpieczeniowego i zawarcie umowy ubezpieczenia)."]
[]
[]
[]
["Oświadczenie osoby zawierającej ubezpieczenie",null,"Zobowiązuję się do zapłaty składki na podane konto w wysokości wynikającej z iloczynu składki za osobodzień za dany wariant ubezpieczenia oraz liczby osobodni.\nOświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są kompletne i zgodne z prawdą oraz zobowiązuje się informować Wiener TU S.A. Vienna Insurance Group o wszystkich zmianach w wyżej wymienionych danych. Przyjmuję do wiadomości, że podanie niezgodnych z prawda lub niepełnych informacji może spowodować skutki prawne, wynikające z Ogólnych Warunków Ubezpieczenia, na podstawie których zawierana jest umowa ubezpieczenia.\nPotwierdzam, iż przed zawarciem umowy ubezpieczenia otrzymałem i zapoznałem się z treścią Ogólnych Warunków Ubezpieczenia mających zastosowanie w umowie ubezpieczenia.\nWyrażam zgodę /Nie wyrażam* zgody na przetwarzanie moich danych osobowych podanych przeze mnie w treści niniejszego wniosku do celów marketingowych przez Wiener TU S.A. Vienna Insurance Group.\nWyrażam zgodę /Nie wyrażam* zgody na przetwarzanie moich danych osobowych podanych przeze mnie w treści niniejszego wniosku do celów marketingowych przez podmioty współpracujące z Wiener TU S.A. Vienna Insurance Group.\n*niepotrzebne skreślić"]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
["Dane do wysyłki wniosku wraz z potwierdzeniem opłacenia składki",null,"\"Wypełniony wniosek wraz z potwierdzeniem przelewu należy przesłać skanem na adres: zszczesniewska@modusbroker.pl, ewentualnie pocztą bądź na adres: \nŻaklina Szcześniewska\nKancelaria Brokerska MODUS Sp. z o.o.\nul. Gałeckiego 14\n96-100 Skierniewice\n"]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Miejscowość, data i czytelny podpis osoby zawierającej ubezpieczenie"]

{"sheet":"Arkusz2","index":1,"n_rows":0,"n_cols":0,"rows_kept":0,"cut":false,"hidden":false,"merged":[]}